愚者用鮮血換取教訓 智者用教訓避免流血

一、事故經過
????2003年9月16日上午9時許，非法經營戶何××，在西塘翠南船廠氧氣瓶倉庫打電話通知位于陶莊鎮陶莊村的天凝氧氣充灌站陶莊新站的沈××，稱其將派李××（死者，安徽人）來充裝氧氣。9月16日12：00時多，非法運輸戶李××由沈××為其充裝20瓶。9月16日下午13：00時左右，李××將自備車（車號為安徽K48555）駛入位于原西汾公路北側的西塘鎮新勝村陸家浜鐵場內的項××堆場。當李××卸第一瓶氧氣瓶時突然爆炸，李××被炸死亡。當時周邊幸無他人傷及。

二、事故原因

1、直接原因
????（1）在卸瓶作業過程中運輸車左后輪胎爆裂，造成車輛左傾氧氣瓶掉落與地面廢鋼材發生碰撞，瓶閥中間斷裂且遇油漬引發化學爆炸。
????（2）氧氣瓶本身有缺陷。
?據調查知，屬何××產權的32只氧氣瓶與其它瓶相比，明顯黑不溜秋，七長八短，手輪等附件殘缺不全。
據市質監局特種設備檢測院現場勘察報告，爆炸的氧氣瓶底部正中部位已被機械鉆孔，直徑為42mm，且該孔周圍有明顯電弧焊接痕跡（貼焊）。屬報廢鋼瓶。

2、間接原因
????氧氣充灌及流轉管理混亂是造成這次事故的間接原因。
????（1）個體運輸戶李××未經交通部門批準，運輸及裝卸危險化學品，違反了國務院344號令《危險化學品安全管理條例》第三十七條規定，屬嚴重安全生產違法行為。
????（2）爆炸的氧氣瓶產權屬何××，而何××經營、運輸氧氣未經政府任何職能部門批準，違反了國務院344號令第二十七條及第二十九條規定。
????（3）陶莊充灌新站在明知何××鋼瓶有缺陷的情況下，仍多次為其充裝，包括原來的天凝氧氣充灌站，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十六條和第二十九條規定。

三、事故類別：

化學爆炸。

四、事故性質：

責任事故

五、事故責任：

1、李××利用自備車擅自從事危險化學品公路運輸，無資質，負有此次事故的直接責任。
2、何××為嘉善縣嘉龍制氧氣廠派駐西塘翠南船廠管理氧氣瓶的職工。利用職務之便，使用嘉龍廠的電話和船廠的倉庫，購買報廢鋼瓶投入再使用，雇用李××等人，未經任何部門批準，從事危險化學品非法經營、運輸違法活動，負有事故的主要責任。??

3、 錢××為天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人。在陶莊新站改、擴建過程中，未經批準和工商登記注冊，也未經質監部門試充裝批準許可，擅自從事危險化學品充 裝、儲存、經營。且雇傭人員無證上崗，無視國家法令，對報廢鋼瓶流轉熟視無睹，嚴重違反了國務院344號令第五十七條及《氣瓶安全監察規定》第二十六條和 第二十九規定。負有事故的主要領導責任及直接責任。
????4、沈××系天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人指定的現場管理者，以賺取進貨液氧與充灌氧氣瓶的體積差價為主要利潤，并負責安全工作。在明知何××鋼瓶有問題的情況下，違規為其多次充灌放行，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十九條規定。負有事故的間接責任。

六、處理意見

1、李××已死亡，免除相關處罰。違章運輸車輛（安微K48555），由縣安監局出具案件移送書，交縣交通局按344號令第六十五條規定處理。
????2、何××由縣安監局按國務院344號令第五十七條規定，處5萬元以上50萬元以下的罰款。
????3、天凝氧氣沖灌站陶莊新站（法定代表人錢××）。由縣安監局按國務院344號令第五十七條規定，責令停產停業整頓。直至符合國家規定的全部手續方許開工。并處5萬元以上50萬元以下罰款。
????4、責成天凝氧氣沖灌站陶莊新站按有關規定，對沈××等有關責任人員進行處理。處理結果報縣安監局備案。
????5、鑒于目前縣境內非法生產、經營、儲運、使用氧氣瓶情況比較嚴重，很有可能再次發生爆炸事故，按照《氣瓶安全監察規定》，對目前尚未 取得《氣瓶充裝許可證》的本縣氧氣沖裝企業，由縣安委會指定縣工商局暫扣營業執照。直到領到《氣瓶充裝許可證》為止。

七、整改意見

1、在事發后24小時內，聯合調查組分別發出了四項強制措施決定書和1份抄告單：

1）、依法對陸家浜鐵場項××堆場作出事故現場立即停業生產經營進行安全生產整頓的決定；

2）、依法對陶莊氧氣沖灌站作出立即停產停業整頓的決定；

3）、依法對何××所屬32只涉嫌氧氣瓶查扣、封存的決定；

4）、 依法對西塘翠南船廠61只空氧氣瓶中的10只超期及情況不明鋼瓶暫扣的決定。同時，以善安委辦[2003]第3號單名義，抄告各鎮人民政府：在縣安委會作 出全面整治決定之前，提出兩點要求：立即對轄區內鐵場、船廠、金屬加工廠和氧氣供應站進行一次全面檢查，立即停止非法生產、經營、儲運、使用氧氣瓶。

??? 2、事故處理全部結束后，向社會媒體通報事故情況，以起到警示和告誡作用。
????3、質監部門加快《氣瓶充裝許可證》的辦理手續。
????4、 除對天凝氧氣充灌站陶莊新站依法責令停產、停業整頓，按國家法規進行整改外，縣安委會指定縣質監局牽頭，拿出整治方案，并列入縣第二批重大事故隱患名單。 并迅速成立由縣質監局、工商局、交通局、公安局交警?大隊、安監局等部門參加的專項整治領導小組。在整治時間、步驟上，與上級質監部門要求相銜接。

案例分析

河北省保定市連續4起氣瓶爆炸事故
事故概況

間接原因

安全經驗分享

事故簡述：

2012年3月22日零點12分，墨玉縣金泉加氣站給一輛小車加氣時，氣瓶突然發生物理性爆炸，氣瓶碎片被炸飛到對面50米遠處的拖拉機銷售點庫房內，造成庫房內的一輛現代牌小轎車報廢，附近加氣的一輛皮卡車受損，直接經濟損失達2.9萬元，事故未造成人員傷亡。

原因分析：

加氣站沒有按規定對加氣車輛的氣瓶使用登記證進行嚴格檢查;

??? 車主在不具備氣瓶安裝資質的私人改裝點，違法

私自改裝不合格氣瓶使用；

??? 私人改裝點不具備安裝資質，違法安裝、改裝車用氣瓶，將液化氣鋼瓶(1.5Mpa)改裝成車用天然氣氣瓶(25Mpa)使用。

“5·5”氧氣瓶爆炸事件

事件經過
??? 2011年5月5日17:40，塔里木油田礦區物業服務中心水電維修班氣焊工盧X完成鋼板切割任務后，在收拾作業現場、關閉氧氣瓶減壓閥時突然發生了氧氣瓶爆炸事件。
??? 爆炸現場沒有發生人員傷亡，直接經濟損失約500元。氧氣瓶從中部炸裂為三塊，飛向東北方向。其中：瓶體上部1塊重19.4Kg，飛入附近墻體中；另外2塊（瓶體中部1塊重12.8Kg、瓶體尾部1塊重23.4Kg），爆炸后散落在附近地面上。

原因分析
? 當天下午，礦區成立了事件調查小組?，F場發現以下問題：
1. 在氧氣瓶底部有油性物質。油性物質接觸高純度氧氣發生化學反應，并釋放熱量，直接導致了爆炸發生。

4.該氧氣生產廠超出許可范圍生產，其危險化學品經營許可證的許可范圍是氮氣、二氧化碳、氬氣和乙炔四項，沒有氧氣的生產和銷售資質。

??? 5.管理方面，氣瓶入庫驗收還存在問題。
??? 一是入庫驗收制度不完善，缺乏對氧氣瓶檢驗證件進行審核的制度要求。
??? 二是對已有制度落實流于形式，僅對數量、外觀、壓力和氧氣合格證進行了審核，對氣瓶鋼印標記、檢驗日期、氣瓶顏色檢查不嚴格。沒有發現該氧氣瓶是用氮氣瓶改裝的違規現象。
??? 三是承包商超范圍供貨，資質審查不嚴格。

事件回顧

事件一：2011年4月11日上午8時27分許，北京市朝陽區和平街12區3號樓發生燃氣爆燃事故，導致該樓東側5單元整體坍塌，6單元大部分坍塌，造成6死1傷。

事故原因：天然氣泄漏，遇明火引起爆炸，3號樓損毀嚴重或將拆除。

當事人描述： “事發時，一瞬間就從2層，掉到了1層，身體也被廢墟掩蓋。所幸被埋較淺，沒有重物壓在身上，自行從廢墟中爬出. ”

事件二：2011年2月7日下午14:20分，成都市成華區華宇陽光水岸小區一期11樓住戶發生天然氣爆炸事故，爆炸引發火災，隨即成都消防支隊調派成都消防一中隊，出動18名官兵，３臺消防車趕赴事發現場救援。一名男子墜樓身亡；

事件三：2011年11月14日西安嘉天國際發生爆炸事故

11月17日上午市委、市政府通報爆炸事件調查情況：10人遇難，36人受傷。

省委常委、市委書記孫清云代表政府，向遇難者表示哀悼，向家屬表示慰問，向全市人民表示深刻的道歉。

事故原因：專家初步認為是樊家肉夾饃店液化氣罐發生泄露，遇到火源發生爆炸。

事件四：2010年7月28日10時20分南京11時41分南京萬壽百江液化氣廠發生爆炸。

周圍居民反映： 邁皋橋至中央門一帶震感強烈，周圍居民樓玻璃全震碎。

江蘇交通廣播網發布信息：位于爆炸地點附近的邁皋橋醫院，地上都是傷員，據不完全統計，送達的傷員接近100人。最嚴重的傷員背部全部被灼傷，很多傷員的衣服全部被燒完了。傷勢輕的在進行簡單的包扎。

各媒體：傷亡情況不詳。

事件五：2011年11月15日上午11時，江蘇昆山統一企業一包裝材料倉庫發生火災，過火面積達300多平方米，現場濃煙滾滾，消防車迅速趕往控制火勢。

液化氣罐爆炸的威力

液化氣的成分：主要成分為丙烷、丙烯、丁烷、丁烯，同時含有少量戊烷、戊烯和微量硫化合物雜質。

液化氣的爆炸能量：46100千焦耳。（一千克液化石油氣完全燃燒的能量約等于10千克TNT炸藥的爆炸威力）